根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，医疗美容病历资料主要包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料。医疗美容纠纷诉讼中，病历材料对医患双方诉讼权益影响极大，是双方的主要争议事项。

    根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，医疗美容病历资料主要包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料。医疗美容纠纷诉讼中，病历材料对医患双方诉讼权益影响极大，是双方的主要争议事项。

    现以某医疗美容诊所与田某医疗损害责任纠纷案（（2021）京02民终7031号）为例，对病历材料不规范导致的常见法律风险进行分析，以期给相关医美机构带来病例合规方面的帮助。

    上述案例中田某在美容院就诊多次，但是美容院仅有2017年1月15日的病历，且病历及手术记录无医师签字，系美容院存在过错。根据《病历书写基本规范》的规定，患者就诊，不管是否进行手术，还是为初诊或复诊，均应书写病历。在实践中，医美机构只重视病历材料中的住院病历，而大多数医疗美容项目无需患者住院，这就导致门诊病历材料是否规范成为医美机构一个重要风险点。

医美机构也应当格外注意医师签字问题，医疗美容采取主诊医生负责制，门诊病历、手术记录、入院记录等病历材料均应有主诊医师签名，接诊医师与手术医师应为同一人，执业助理医师和未取得医疗美容主诊医师资格执业医师均不能单独进行医疗美容手术，更无法代替主诊医师签字。

    （二）术前检查病历不完善

    上述案例中美容院在术前未对患者检测血糖，对手术禁忌证评估不足，系美容院存在过错。术前检查的目的主要在于两个方面，一方面排除一些禁忌症从而规避风险，另一方面根据个人要求及基础情况出具个体化治疗方案，这样才能最大程度的保证治疗安全及效果。因此，医美机构在手术之前应该对患者进行必要的体格检查及辅助检查，询问并记录消费者既往史、个人史、生育史、月经史（针对女性消费者），检查事项应做到全面。

    （三）病历记载内容不全

    上述案例中美容院在手术同意书中仅载明了手术名称和风险，并未对手术设计及方案告知患者，上述美容院的行为应认定为告知不充分，系美容院存在过错。医疗美容知情同意书主要包括特殊检查（治疗）同意书、手术同意书，麻醉同意书。根据《医疗机构管理条例》、《医疗美容服务管理办法》等相关法律规定，医师在临床诊疗过程中，医方拟为患者实施的手术方案、手术涉及均应向患者说明清楚，以争取能与患者的预期效果达成一致。对消费者进行特殊检查、手术治疗、特殊治疗时，需保证消费者的知情同意权，充分履行告知义务。

    医美机构可以根据各个项目对应的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，制定不同项目版本的知情同意书。如为眼部美容的手术，医美机构需在知情同意书中重点强调术后可能产生眼部疾病，眼睑不对称、不自然等法律风险，对风险告知部分内容应该采取字体加黑、加粗、加下划线等方式重点提示，并保证每页均有消费者或近亲属本人签字。

    （四）术后病历材料缺失

     上述案例中未见美容院术后拍摄多角度照片来评估治疗效果，未见患者后续就诊的病历，无法评价美容院术后指导的合理性，系美容院存在过错。在实践中，某些医美机构不重视术后指导、术后回访，导致医疗风险的发生。鉴于医疗美容效果具有主观性且大多手术需要一定恢复期，术后产生的复诊病历、效果照片、手术护理记录单、医嘱单等材料是医疗美容纠纷案件中重要的鉴定材料。因此，医美机构在手术后应做好术后指导工作，叮嘱患者定期复诊，防范术后风险的发生。

文/浙杭所企业法律风险管理业务部医美合规小组

贝赛 陈钰烨 金琳